ご予約はこちら
お電話はこちら
close

予約フォーム

予約はこちら

三鷹院 ご相談
新座院 ご相談
久我山院 ご相談
志木院 ご相談
大宮院 ご相談のみ　　ご相談・当日施術
朝霞台院 ご相談のみ　　ご相談・当日施術
国分寺院にて予約希望の方は以下のフォームにご入力の上、送信してください。  

予約フォーム

当院への来院
おなまえ (カタカナ)

※必須
メールアドレス

※必須
お電話番号
性別
ご希望医院

※必須

 ※三鷹院・新座院・久我山院・志木院・大宮院・朝霞台院をご希望のお客様は
フォーム上部のボタンよりご予約ください。
ご予約希望日

※必須

 月 日 時間
ご予約内容

※必須

※自由診療になりますので、【カウンセリング料　¥2200（税込）】を頂きます。
自由記述
ご予約はこちら